Формулировка диагноза ибс нестабильная стенокардия

Формулировка диагноза стенокардии

Формулировка диагноза ибс нестабильная стенокардия

Поскольку термин «ишемическая болезнь сердца» появился в отечественной медицине относительно недавно, еще полностью не преодолены затруднения в формулировании диагноза заболевания. В нашей стране принято «Руководство по международной статистической классификации болезней», травм и причин смерти (IX пересмотр)».

Статистическая классификация болезней служит в первую очередь целям медицинской статистики. Эта классификация дает возможность сравнивать заболеваемость и смертность, в частности, от сердечно-сосудистых заболеваний по разным регионам одной страны и по разным странам, проводить научные исследования, основанные на статистических материалах.

В статистической классификации учитывается реально существующий разнобой в номенклатуре ИБС, в связи с чем в ней перечисляются возможные формулировки (в том числе и неудачные), которые могут быть учтены в одной статистической рубрике. Чем обоснованнее и полнее клиницист формулирует диагноз, тем легче медицинскому статистику отнести заболевание к той или иной классификационной рубрике.

В статистических отчетах ИБС обозначается номерами — 410—414, в том числе 410 — острый инфаркт миокарда, 411—другие острые и подострые формы ИБС, 412 — старый инфаркт миокарда, 413 — стенокардия, 414 — другие хронические формы ИБС. В настоящее время ВОЗ начала переход на новую буквенно-цифровую рубрикацию болезней.

В приводимой ниже таблице показано, каким статистическим рубрикам соответствует та или иная форма ИБС.

Все больные стенокардией, в том числе с нестабильными формами, попадают в рубрику 413.

Указание на ИБС не следует вводить в диагноз, если инфаркт миокарда, стенокардия или другие проявления заболевания вызваны не атеросклерозом или спазмом коронарных артерий, а другими известными причинами.

В этих случаях и стенокардия, и инфаркт миокарда являются лишь синдромами в рамках другой нозологической формы.

Тогда диагноз формулируют следующим образом: «Ревматизм, активная фаза, ревматический коронариит, стенокардия напряжения» или «Подострый септический эндокардит, повторные тромбоэмболии, инфаркт миокарда» и т. д.

Соотнесение клинической классификации ИБС и Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (IX пересмотр)

Недопустимо устанавливать диагноз ИБС без расшифровки формы заболевания, поскольку в таком общем виде диагноз не дает реальной информации о больном. В правильно сформулированном диагнозе ИБС обязательно есть указание на конкретную форму или формы заболевания.

При сочетании различных форм заболевания после упоминания ИБС нужно ставить острый инфаркт миокарда и другие проявления острой коронарной недостаточности, затем стенокардию и далее кардиосклероз [Лукомский П. Е., 1974]. В отсутствие инфаркта миокарда в диагнозе на второе место ставится стенокардия, на третье — кардиосклероз.

Нередко стенокардия бывает единственным проявлением ИБС, что и отражается в диагнозе. Однако формулировка типа «ИБС: стенокардия» недостаточна, так как не отражает тяжести состояния больного.

В диагнозе нужно указывать конкретную форму стенокардии и ее проявления, стабильное или нестабильное течение, функциональный класс стабильной стенокардии, наличие приступов спонтанной стенокардии.

В последние годы в нашей стране сформировались общие подходы к формулированию диагноза стенокардии. Этому способствовала публикация в журнале «Кардиология» клинической классификации ИБС, принятой Ученым Советом ВКНЦ АМН СССР.

К сожалению, в некоторых клиниках до сих пор наряду с современной классификацией ИБС используют устаревшие классификации (3 стадии коронарного атеросклероза, 3 стадии хронической коронарной недостаточности).

При этом нередко в одном диагнозе используют все классификации.

При формулировке диагноза ИБС стенокардию нужно охарактеризовать подробно. При нестабильной стенокардии необходимо указать конкретную форму заболевания, например «впервые возникшая стенокардия напряжения», «прогрессирующая стенокардия напряжения».

Если диагностируют стабильную стенокардию напряжения, то термин «стабильная» обычно опускают, но в этом случае необходимо указать функциональный класс больного стенокардией, например «ИБС: стенокардия напряжения, функциональный класс (ФК) I», «ИБС: стенокардия напряжения ФК II», «ИБС: стенокардия напряжения ФК III», «ИБС: стенокардия напряжения ФК IV».

У больных стенокардией напряжения III и IV ФК часто имеются жалобы на приступы стенокардии в покое, что должно находить отражение в истории болезни. Однако если врач не сомневается, что приступы патогенетически являются стенокардией напряжения, то диагноз формулируется как «стенокардия напряжения III (IV) ФК».

Если по условиям возникновения и клиническим проявлениям можно заподозрить ангиоспастическую природу приступов, то диагноз формулируется как «спонтанная стенокардия».

Термин «спонтанная стенокардия» нельзя заменить привычным термином «стенокардия покоя», так как будет сглажено патогенетическое значение применяемых терминов.

За описательным и собирательным термином «стенокардия покоя» лучше оставить то значение, которое в него привыкли вкладывать врачи: возникновение приступа стенокардии в относительном физическом покое.

Попутно заметим, что не оправдано применять в формулировке диагноза термин «стенокардия эмоций». Обычно речь идет о типичной стенокардии напряжения (что и надо указать в диагнозе), у этих больных ишемические изменения в миокарде удается воспроизвести с помощью физической нагрузки.

В редких случаях стенокардия, провоцируемая психоэмоциональными нагрузками, может иметь ангио-спастическое происхождение. Если это удается доказать, то устанавливают диагноз спонтанной стенокардии.

Функциональный класс больного стабильной стенокардией является важнейшим критерием при определении тяжести состояния, установлении прогноза, выборе метода лечения.

Иногда врачи испытывают затруднения при установлении функционального класса больного стенокардией и в диагнозе указывают сразу два функциональных класса (I—II, II—III, III—IV). Этого делать не следует, так как тем самым как бы вводятся дополнительные градации функциональных классов.

Пробы с дозированной физической нагрузкой, углубленное изучение жалоб и анамнеза, как правило, позволяют уточнить функциональный класс больного. Наш опыт показывает, что ошибки в определении функционального класса допускаются у небольшой части больных и не превышают одного класса.

При сочетании спонтанной стенокардии со стенокардией напряжения оба состояния должны быть отражены в диагнозе. Например, «ИБС, спонтанная стенокардия, стенокардия напряжения ФК III». В зависимости от преобладания той или иной формы стенокардии при формулировании диагноза они могут поменяться местами. Например, «ИБС, стенокардия напряжения ФК II, спонтанная стенокардия».

Определенные затруднения вызывает формулировка диагноза ИБС без болевого ангинозного синдрома. В этих случаях диагноз нуждается в подтверждении объективными методами исследования.

Если у больного с подозрением на ИБС при велоэргометрической пробе выявляются «безболевые» ишемические депрессии ST, то диагноз можно сформулировать, например, следующим образом: «ИБС: стенокардия напряжения III ФК (безболевой вариант)».

Если у больного с подозрением на спонтанную стенокардию во время суточного мониторирования ЭКГ выявляются «безболевые» ишемические подъемы ST, то диагноз может быть следующим: «ИБС: спонтанная стенокардия (безболевой вариант)».

Если в отсутствие стенокардии ИБС проявляется Рубцовыми изменениями миокарда, нарушениями ритма или сердечной недостаточностью, то нет необходимости отмечать безболевой вариант болезни.

Нередко спрашивают, нужно ли при формулировке диагноза ИБС упоминать об атеросклерозе коронарных артерий сердца. Мы согласны с мнением И. Е.

Ганели-ной (1977), что указание в диагнозе на ИБС, как правило, уже подразумевает коронарный атеросклероз у больного.

Если имеются основания отвергать его (по данным коронароангиографии), то в диагнозе следует указать, что ИБС развилась при неизмененных (или малоизмененных) коронарных артериях.

Опираясь на традицию отечественной клиники указывать анатомическое поражение, приведшее к заболеванию, клиницист может отразить в диагнозе свои представления о распространенности и выраженности коронарного атеросклероза, полученные на основании клинического обследования, рентгенографии сердца (обнаружение кальци-фикации коронарных артерий) или коронароангиографии. Упоминание о коронарном атеросклерозе вполне уместно при одновременном перечислении в диагнозе атеросклероза другой локализации (аорты, сосудов головного мозга, периферических артерий). Без особой надобности упоминание о коронарном атеросклерозе включать в диагноз ИБС нецелесообразно.

При формулировании диагноза постинфарктного кардиосклероза надо учитывать срок, прошедший после инфаркта миокарда. Этот диагноз устанавливается спустя 8 нед со дня возникновения или последнего рецидива острого инфаркта миокарда.

Диагноз постинфарктного кардиосклероза сохраняется на протяжении всей жизни больного, даже если отсутствуют другие проявления ИБС и на ЭКГ исчезли признаки рубцового поражения миокарда.

Пример формулировки диагноза: «ИБС, постинфарктный кардиосклероз».

Если у больного имеются нарушения сердечного ритма или признаки сердечной недостаточности, то их отмечают в диагнозе с указанием формы аритмии и стадии недостаточности кровообращения. Например: «ИБС, постинфарктный кардиосклероз, постоянная форма мерцательной аритмии, НК ПБ».

Если у больного имеется стенокардия, то ее указывают в диагнозе перед кардиосклерозом. Например: «ИБС, стенокардия напряжения ФК IV, постинфарктный кардиосклероз, атриовентрикулярная блокада II степени, НК IIА».

В современной классификации ИБС отсутствует привычный термин «атеросклеротический кардиосклероз». Необходимость в первой части термина, указывающей на ишемический генез патологии миокарда, отпала в связи с формулировкой «ИБС» в основном диагнозе.

Вторая часть термина должна была указывать на то, что у больного под влиянием тяжелой ишемии развились диффузные мелкорубцовые поражения миокарда (в отличие от постинфарктных рубцов).

Этим подчеркивался «органический» характер ишемического поражения как более значимый в противовес менее значимым «функциональным» поражениям.

На практике этот диагноз часто ставился больным ИБС с изменениями ЭКГ покоя. Однако по ЭКГ невозможно дифференцировать ишемические и «мелкорубцовые» изменения миокарда. Так, после успешной операции аортокоронарного шунтирования могут полностью исчезнуть многолетние изменения ЭКГ покоя, которые считались проявлениями кардиосклероза. У большинства больных изменения ЭКГ имеют иной генез.

Одним из важных признаков «атеросклеротического кардиосклероза» и принято считать нарушения ритма и проводимости. Однако на деле аритмии часто зависят от ишемии, а не от кардиосклероза. Нередко аритмии не связаны ни с ишемией, ни с кардиосклерозом и носят «идиопатический» характер.

Другим важным признаком «атеросклеротического кардиосклероза» считают сердечную недостаточность. Данные вентрикулографии и патологоанатомических исследований показывают, что застойная сердечная недостаточность развивается, как правило, у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

По-видимому, при тяжелой сердечной недостаточности у больных ЙБС быть может нераспознанный постинфарктный кардиосклероз.

У больных пожилого возраста (которым диагноз «атеросклеротический кардиосклероз» ставят особенно охотно) сердечная недостаточность может иметь совсем иной генез (легочное сердце, амилоидоз сердца, авитаминозы и др.)

Если у больного ИБС приступы стенокардии сочетаются с нарушениями ритма, это отражают в диагнозе, например «ИБС: стенокардия напряжения III ФК, постоянная форма мерцательной аритмии», «ИБС, спонтанная стенокардия, политопная желудочковая экстрасистолия». Нет необходимости включать в диагноз умозрительный и гипотетичный «атеросклеротический кардиосклероз».

Если врач все же предполагает патогенетическую связь аритмии с ишемией миокарда у больного без стенокардии и инфаркта миокарда в анамнезе, то можно поставить следующий диагноз: «ИБС, постоянная форма мерцательной аритмии» или «ИБС, преходящая блокада левой ветви пучка Гиса». Разумеется, диагноз будет предположительным до получения дополнительных клинических и инструментальных подтверждений ИБС.

Полным анахронизмом и грубой ошибкой представляется диагноз «коронарокардиосклероз». О нем не стоило бы упоминать, но, к сожалению, и по сей день его можно встретить в медицинской документации.

При формулировании диагноза гипертоническую болезнь указывают после ИБС, за исключением тех случаев, когда ведущие клинические проявления (нарушение мозгового кровообращения, гипертонические кризы, нефросклероз с почечной недостаточностью) связаны с артериальной гипертензией. Тогда гипертоническая болезнь выносится на первое место.

Гасиленко В. С. Сидоренко Б. А. Стенокардия, 1987 г.

Источник: http://extremed.ru/heart/98-heart/4276-diagnoz-stenok

Хронические коронарные синдромы

Формулировка диагноза ибс нестабильная стенокардия

“Коронарные вмешательства очень прибыльны для лечебных учреждений и врачей, беседы с больными и устранение у них факторов риска, к сожалению, нет” J.Stein

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Болезнь коронарных артерий — динамический процесс накопления атеросклеротических бляшек и функциональных изменений коронарного кровообращения, который можно стабилизировать или обратить с помощью образа жизни, медикаментов или реваскуляризации. Процесс может характеризоваться как острые или хронические коронарные синдромы (ESC).

Смерти от коронарной болезни в зависимости от места

ANZACS-QI 8. Eur Heart J. 2017;38:172–80.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

 •  Атеросклероз коронарных артерий с уменьшением просвета >50–70%.  •  Спазм, повышение тонуса коронарных артерий.  •  Микроваскулярная дисфункция.

 •  Несоответствие между потребностью и снабжением миокарда кислородом.

Перфорация стенки артерии кристаллами холестерина

Справа до лечения, слева после. Patel R. et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011;31:2007–14.

НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ИШЕМИИ МИОКАРДА

Кардиальные  •  Аортальный стеноз.  •  Гипертрофическая кардиомиопатия.  •  Дилатационная кардиомиопатия.  •  Тахикардия пароксизмальная с высокой ЧСС.

Некардиальные

 •  Гипертиреоз.  •  Артериальная гипертензия.  •  Cимпатомиметики (амфетамин, кокаин).  •  Анемия.  •  Полицитемия.

 •  Гипоксемия (астма, ХОБЛ, обструктивное апноэ сна).

Уровень холестерина у пациентов с коронарной болезнью

Framingham study. Ann Intern Med. 1979;90:85–91.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (ESC)

 •  Стенокардия напряжения I–IV класса CCS.  •  Вазоспастическая стенокардия.  •  Микрососудистая стенокардия.  •  Ишемическая кардиомиопатия.  •  Бессимптомная коронарная болезнь.

 •  Нарушения сердечного ритма и проводимости.

Соотношение разных форм коронарной болезни

ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

 •  Дискомфорт в грудной клетке, н.челюсти, плече, спине или руке.  •  Давящий, сжимающий, иногда жгучий.  •  1–15 мин.  •  Эффект нитроглицерина в течение 2–5 мин.

 •  Связь с физической нагрузкой.

Развитие коронарного атеросклероза и прогноз

Ndrepepa G, et al. Am Heart J. 2016;177:9–16.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (CCS)

 •  I ФК: Обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузки.
 •  II ФК: Небольшое ограничение обычной физической активности, что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (2 квартала) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
 •  III ФК: Выраженное ограничение обычной физической активности — стенокардия возникает в результате ходьбы на расстояние 100–200 м (1–2 квартала) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
 •  IV ФК: Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений — стенокардия может возникнуть в покое.

КРИТЕРИИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (Braunwald E, 1989; ESC)

 •  Длительные (>20 мин) боли в покое.  •  Впервые (до 2 мес) возникшая СК II–IV ФК.

 •  Прогрессирующее усиление тяжести и интенсивности СК, снижение порога возникновения за короткий период.

Необструктивная коронарная болезнь у пациентов со стабильной стенокардией

Jespersen L, et al. Eur Heart J 2012;33:734–44.

ДИАГНОСТИКА КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ

 •  Липидограмма: холестерин общий, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП, триглицериды.  •  Гемоглобин, гликемия, HbA1c, креатинин, рСКФ.  •  Стресс-тесты: ЭКГ (шкала Duke), эхокардиография, эмисионная томография (SPECT, PET).  •  Холтеровское мониторирование: подозрение на аритмию, вазоспастическую стенокардию.  •  Коронарная ангиография: инвазивная, компьютерная томографическая.  •  Эхокардиография.

 •  Шкалы: претестовой вероятности ИБС, прогноза стабильной ИБС (SMART).

Обструктивная коронарная болезнь и неинвазивные тесты

Результат: положительный (+), отрицательный (–), сомнительный (?). Patel M, et al. NEJM. 2010;362:886–95.

Прогноз при анатомических и функциональных тестах

Douglas P, et al. NEJM. 2015;372:1291–300.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Ds: Стабильная стенокардия I ФК, инфаркт миокарда (2014). ХСН III ФК, IIа ст. [I20.8] Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь. Постоянная фибрилляция предсердий. Курение.

Ds: Нестабильная стенокардия, низкий риск. [I20.0]

Сопутствующий Ds: Головная боль, ассоциированная с нитратами. Тревожное расстройство.

Ds: Стабильная микроваскулярная стенокардия II ФК. [I20.8]

Сопутствующий Ds: Сахарный диабет 2 типа. Отеки ног, ассоциированные с амлодипином.

Ds: Стентирование передней межжелудочковой артерии (голометаллический стент, 12.01.2016), повреждение миокарда. [I20.8]

Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь. Нарушенная гликемия натощак.

Ds: Миокардиальный мышечный мостик передней нисходящей артерии, стенокардия. [I20.8]

Ds: Вазоспастическая стенокардия. [I20.1]

Сопутствующий Ds: Беременность 28 нед.

Диагностика обструктивной коронарной болезни

КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА

 •  Контроль АД при артериальной гипертензии: 130–139/80–85 мм рт. ст.  •  Отказ от курения.

 •  Контроль гликемии: HbA1c 90%) при наличии лимитирующей стенокардии или ее эквивалента, с недостаточным ответом на оптимальное медикаментозное лечение.  •  Болезнь левой главной коронарной артерии со стенозом >50%.  •  Проксимальный стеноз левой передней нисходящей коронарной артерии >50%.

 •  Двух- или трехсосудистая болезнь со стенозом >50% с нарушением функции левого желудочка (фракция выброса ≤35%).  •  Большая зона ишемии, выявленная при функциональных тестах (>10% левого желудочка) или аномальный инвазивный фракционный резерв кровотока.

 •  Единственная проходимая коронарная артерия со стенозом >50%.

ПРЕДПОЧТЕНИЕ ЧРЕСКОЗНОМУ КОРОНАРНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ (ESC/EACTS)

Клиника  •  Выраженная коморбидность.  •  Преклонный возраст, старческая астения, сниженная ожидаемая продолжительность жизни.  •  Заболевания и состояния, ограничивающие реабилитацию.

Анатомия и техника

 •  Многососудистое поражение со шкалой SYNTAX 0–22.  •  Анатомия способствующая неполной реваскуляризации при коронарном шунтировании.  •  Выраженная деформация грудной клетки или сколиоз.  •  Осложнения облучения грудной клетки.

 •  Фарфоровая аорта.

ПРЕДПОЧТЕНИЕ КОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ (ESC/EACTS)

Клиника  •  Диабет.  •  Сниженная функция левого желудочка (выброс ≤35%).  •  Противопоказания для двойной антиагрегантной терапии.  •  Рецидивирующий диффузный внутристентовый рестеноз.

Анатомия и техника

 •  Многососудистое поражение со шкалой SYNTAX ≥23.  •  Анатомия способствующая неполной реваскуляризации при коронарном вмешательстве.  •  Выраженная кальцификация коронарной артерии.

Сопуствующие вмешательства

 •  Заболевание восходящей артерии с показанием к хирургии.

 •  Сопутствующая хирургия сердца.

22.02.2020.  © Белялов Ф.И., 2004–2020.

Источник: http://therapy.irkutsk.ru/edap.htm

Нестабильная стенокардия (I20.0) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Формулировка диагноза ибс нестабильная стенокардия

цель терапии – это профилактика развития крупноочагового инфаркта миокарда.

Все больные нестабильной стенокардией нуждаются в госпитализации в палаты (блоки) интенсивной терапии. При необходимости проводится оксигенотерапия. Желательно поддержание систолического АД на уровне 100 – 120 мм.рт.ст. (исключая лиц с предсуществующей артериальной гипертензией), а частоты сердечных сокращений – ниже 60 в минуту.

Для определения тактики ведения больного с каким-либо вариантом НС принципиальным является наличие или отсутствие подъема / депрессии сегмента ST при первичном обследовании.

Подъем сегмента ST (или развивитие острой (свежей) блокады левой ножки пучка Гиса) отражает терминальные этапы развития коронарного тромбоза – формирование фибринового тромба с трансмуральным повреждением миокарда, – что расценивается как показание к немедленному введению тромболитиков или экстренной коронарной ангиопластики. Лица с нестабильной стенокардией / острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (without ST-elevation) не нуждаются в проведении тромболизиса ввиду его низкой эффективности.
 

В лечении НС используются следующие группы препаратов:

Нитраты

 

При нестабильной стенокардии нитраты относятся к антиангинальным препаратам первой линии. Целесообразны сублингвальное или трансдермальное назначение препаратов нитроглицерина.

Параллельно обеспечивается внутривенная инфузия нитратов (0,01% раствор нитроглицерина – перлинганит, 0,01% раствор изосорбита динитрата – изокет и пр.

; начальная доза соответствует 5-10-15 мкг/минуту; в дальнейшем каждые 5-10 минут дозу увеличивают на 10-15 мкг/минуту до максимально переносимой, не позволяя систолическому АД опуститься ниже 90 мм.рт.ст. при частоте пульса не выше 100 ударов в минуту) и гепарина.

Антикоагулянты, антиагреганты.

Назначается аспирин, а если симптоматика сохраняется более 24 часов или имеет тенденцию к возврату, применяют гепарин в течение, как минимум, двух суток.

Первоначальная разовая доза аспирина составляет 325 мг в виде суспензии для возможно более ранней реализации антитромбоцитарного эффекта, который разовьется спустя 10-15 минут; со следующих суток аспирин принимается по 75 – 100 мг однократно после еды. Раннее применение препарата снижает риск инфаркта миокарда. Использование аспирина при нестабильной стенокардии сопровождается почти двукратным снижением смертности (внезапных смертей) и частоты развития инфаркта миокарда.

Антитромбоцитарное действие аспирина усиливает группа тиенопиридинов (клопидогрель, тиклопидин). Аспирин и клопидогрель входят в двойную антиагрегантную терапию при остром коронарном синдроме и значительно улучшают прогноз.

При невозможности назначить аспирина (наличие пептической язвы) используют клопидогрель (плавикс, зилт) по 75 мг 1 раз в сутки или тиклопидин (тиклид)по 500 мг в сутки.
 

Клопидогрель (плавикс, зилт) –  вначале назначается нагрузочная доза – 300 мг (4 таблетки), а далее – 75 мг 1 раз в сутки. 
 

Тиклопидин (тиклид) –  дозировки – 0,25 г 1 – 2 раза в день, что по антиагрегантному действию сопоставимо с активностью стандартных доз аспирина. Нужно учитывать, что эффект тиклопидина развивается гораздо позже (через 1 – 2 суток, что требует обязательного использования гепарина в ранние сроки терапии нестабильной стенокардии), а стоимость – несоизмеримо выше, чем аспирина.

Гепарин показан лицам с высоким и промежуточным риском; дебют терапии – со струйного введения препарата (расчет – 80 ЕД (МЕ) на 1 кг массы тела – примерно 5000 ЕД (1 мл) на 70 кг массы тела), затем – 1000-1300 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (каждые 6 часов), добиваясь увеличения показателя в 1,5-2,5 раза от исходного в двух последовательных анализах (далее контроль показателя проводится 1 раз в сутки). Непрерывная инфузия гепарина занимает 48-72 часов; общая продолжительность инфузии – 3-6 суток; отмена – постепенно.

При невозможности непрерывной инфузии гепарина используется его введение под кожу живота 4 раза в сутки, что несколько менее действенно. 

Для снижения риска возможных осложнений терапия гепарином должна проводится под лабораторным контролем.

Определяют: активированное частичное тромбопластиновое время (каждые 6 часов), уровень тромбоцитов, уровень антитромбина III, уровень гепарина (по анти-Ха активности), уровень гемоглобина/гематокрита.

Классическая оценка времени свертывания (или кровотечения) недостаточно информативна и часто «запаздывает» по отношению к манифестации осложнений.

Перспективным классом в лечении нестабильной стенокардии считают низкомолекулярные гепарины – продукты энзимной или химической деполимеризации привычного гепарина: 

– надропарин (фраксипарин) – в 1 мл раствора для инъекций находится 25000 ЕД надропарина кальция; в каждом шприце содержится разовая доза препарата – 0,3 мл; применяется 1 – 2 раза в сутки; при передозировке, проявляющейся повышенной кровоточивостью, рекомендуется использование протамина сульфата или гидрохлорида, 0,6 мл которого нейтрализуют 0,1 мл фраксипарина; рекомендуемая продолжительность терапии фраксипарином больных с острым коронарным синдромом – 6 дней; расчет дозы – 0,1 мл на 10 кг массы тела; контроля гемостазиологических показателей не требуется кардиологических школ рекомендуют проводить лечение под контролем тромбоцитов);

–     эноксапарин (клексан) – 1 мл раствора для инъекций содержит 0,1 мг эноксапарината натрия; в упаковке – 2 шприца с 0,2, 0,4 или 0,8 мл раствора; при передозировке 1 мг протамина нейтрализует 1 мг клексана);

–    дальтепарин (фрагмин), адрипарин (нормифло), ревипарин (кливарин), тинзапарин (логипарин).

В качестве дополнительного метода у лиц с нестабильной стенокардией используется назначение нового класса антитромбоцитарных агентов – моноклональных антител к гликопротеиновым рецепторам тромбоцитов IIбета/IIIα: 

–          Для внутривенного введения: Рео-Про, ламифибан, тирофибан, интегрелин. Эти препараты препятствуют конечным стадиям агрегации тромбоцитов независимо от индуцировавшей ее причины.

Блокаторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIбета/IIIальфа вводятся внутривенно, обеспечивая немедленный антитромбоцитарный эффект, быстро исчезающий после завершения инфузии, однако целесообразность их использования пока не получила отражения в международных протоколах курации больных.

–          Для приема внутрь: ксемилофибан, лефрадафибан, орбофибан.

Бета-блокаторы.

Бета-блокаторы при нестабильной стенокардии также относят к группе основных препаратов (учитывать противопоказания!). 

Цель экстренной терапии бета-блокаторами – снижение числа сердечных сокращений до 60 – 70 в минуту.

У большинства больных эффективны оральные формы, хотя допустимо и использование метопролола (три дозы по 5 мг) или эсмолола (500 мг/кг, затем вводится поддерживающая доза 50 – 200 мг/кг/минуту) у пациентов с нестабильными гемодинамическими параметрами. Пероральные дозы бета-блокаторов под контролем АД следует прогрессивно увеличивать.

Противопоказания к насыщению бета-блокаторами: длительность интервала PQ > 0,24 секунд; брадикардия с ЧСС < 60 в минуту; уровень систолического давления ниже 90 мм.рт.ст.; левожелудочковая или застойная сердечная недостаточность; наличие бронхиальной обструкции.

Антагонисты кальциевых каналов.

Антагонисты кальциевых каналов могут назначаться при нестабильной стенокардии у больных с сохраняющейся после назначения адекватных доз нитратов и бета-блокаторов симптоматикой, или у тех, кому нельзя рекомендовать две эти группы средств (из-за противопоказаний). При отсутствии в лечебной программе бета-блокаторов и наличии нитратов предпочтение отдается дилтиазему или верапамилу, так как нифедипин и другие дигидропиридины могут провоцировать рефлекторную тахикардию или гипотензию.

Вначале назначаются минимальные дозы антагонистов кальциевых каналов, в дальнейшем доза увеличивается.

Хирургическое лечение

Более чем у 90% пациентов удается купировать ангинозную боль посредством перечисленных выше назначений. Сохранение эпизодов ишемии на фоне адекватной медикаментозной терапии является показанием к ранним коронарной ангиографии и реваскуляризации.

Выполнение этих процедур не ведет к уменьшению смертности или развития инфаркт миокарда в сравнении с больными, получающими только фармпрепараты, однако большинство последних в дальнейшем все-таки нуждаются в выполнении реваскуляризации из-за возврата ангинозной симптоматики.

Коронарная ангиография

При нестабильной стенокардии у 10—20% больных обнаруживаются неизмененные коронарные артерии или незначимые стенозы (< 50% диаметра), у 30—35% — поражение одного сосуда, у 25—30% — двух сосудов, у 20—25% — трех сосудов, у 5—10% — поражение ствола левой коронарной артерии.

Если коронарная ангиография не проводилась, обязательно проводят нагрузочную пробу. При появлении обратимых дефектов накопления или нарушений локальной сократимости при проведении нагрузочных проб показана коронарная ангиография.

Проведение коронарной ангиографии всем больным с нестабильной стенокардией оправдано, однако заведомо нужна она только больным высокого риска.     

Показания к коронарной ангиографии при нестабильной стенокардии

Коронарная ангиопластика или шунтирование в прошлом
Сердечная недостаточность
Систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса < 50%)
Угрожающие жизни желудочковые аритмии
Продолжающаяся или рецидивирующая ишемия
Признаки обширной ишемии по данным неинвазивных исследований
Признаки обширной ишемии по данным неинвазивных исследований
Значимое поражение клапанов (митральная недостаточность, аортальный стеноз)

При наличии этих показаний ранняя коронарная ангиография рекомендуется независимо от эффективности медикаментозного лечения.

Остальных больных можно лечить исключительно медикаментозно.

Показания к операции АКШ

1. Сужение просвета левой главной КА более чем на 50% или значительное (>70%) поражение трех КА со сниженной функцией левого желудочка (фракция изгнания менее 0,50);

2. Поражение двух КА с субтотальным (>90%) стенозированием проксимальных отделов передней межжелудочковой артерии и сниженной функцией левого желудочка.

Считать показанной срочную реваскуляризацию (АКШ или ангиопластику) пациентам со значительным поражением КА, если у них имеется:

– недостаточная стабилизация на медикаментозном лечении; – рецидивирование стенокардии/ишемии в покое или при низком уровне активности;

– ишемия, сопровождаемая симптомами застойной сердечной недостаточности, появлением ритма галопа или усилением митральной регургитации.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК)

При нестабильной стенокардии, не поддающейся медикаментозному лечению, можно использовать внутриаортальную баллонную контрпульсацию.

Она снижает потребность миокарда в кислороде и увеличивает перфузионное давление в коронарных артериях и за счет этого иногда мгновенно прекращает стенокардию и устраняет ишемические изменения ЭКГ.

Однако внутриаортальная баллонная контрапульсация у таких больных должна использоваться только в качестве переходного этапа на пути к реваскуляризации.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/3772

Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца Диагностика хронической ИБС (ч1)

Формулировка диагноза ибс нестабильная стенокардия

catad_tema ИБС (ишемическая болезнь сердца) – статьи

Москва, 2013г.

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

2. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС

2.1. Диагноз ИБС формируется на основе:

  • Расспроса и сбора анамнеза;
  • Физикального исследования;
  • Инструментальных исследований;
  • Лабораторных исследований.

2.2. Задачи врача в ходе диагностического поиска:

  • Поставить диагноз и определить форму ИБС;
  • Определить прогноз заболевания — вероятность осложнений;
  • Исходя из степени риска, определить тактику лечения (медикаментозное, хирургическое), периодичность и объем последующих амбулаторных обследований.

На практике диагностическая и прогностическая оценки проводятся одновременно, а многие диагностические методы содержат важную информацию о прогнозе.

Степень риска осложнений при хронической ИБС определяют по следующим основным показателям:

  • Клиническая картина (выраженность ишемии миокарда) заболевания
  • Анатомическая распространенность и выраженность атеросклероза крупных и средних коронарных артерий;
  • Систолическая функция левого желудочка;
  • Общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и дополнительных факторов риска.

2.3. Классификации ИБС

Существует несколько классификаций ИБС. В российской клинической практике широко применяется классификация, основанная на Международной Классификации Болезней IX пересмотра и рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ (1979 г). В 1984 г с поправками ВКНЦ АМН СССР эта классификация была принята в нашей стране.

Классификация ИБС (по МКБ-IX 410—414,418)

1. Стенокардия напряжения: 1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая; 1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса (I—IV); 1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая; 1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала); 2.

Острая очаговая дистрофия миокарда; 3. Инфаркт миокарда: 3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) — первичный, повторный (дата); 3.2. Мелкоочаговый — первичный, повторный (дата); 4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый; 5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы); 6.

Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии); 7. Безболевая форма ИБС;

8. Внезапная коронарная смерть.

Примечания:

Внезапная коронарная смерть — смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.

Впервые возникшая стенокардия напряжения — продолжительность заболевания до 1 мес. с момента появления.

Стабильная стенокардия — продолжительность заболевания более 1 месяца.

Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; иногда изменения на ЭКГ.

Спонтанная (вазоспастическая, вариантная) стенокардия — приступы возникают в покое, трудно поддаются действию нитроглицерина, могут сочетаться со стенокардией напряжения.

Постинфарктный кардиосклероз — ставится не ранее, чем через 2 месяца с момента развития инфаркта миокарда.

Нарушение сердечного ритма и проводимости (с указанием формы, степени).

Недостаточность кровообращения (с указанием формы, стадии) — ставится после диагноза «постинфарктный кардиосклероз».

2.4. Примеры формулировки диагноза

  1. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения впервые возникшая.
  2. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения и (или) покоя, ФК IV, желудочковая экстрасистолия. НК0.
  3. ИБС. Стенокардия вазоспастическая.
  4. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения, функциональный класс III, постинфарктный кардиосклероз (дата), нарушение внутрисердечной проводимости: атриовентрикулярная блокада I степени, блокада левой ножки пучка Гиса. Недостаточность кровообращения II Б стадии.

В Международной Классификации Болезней X пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.

(I00—I99) КЛАСС IX.БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ

КРОВООБРАЩЕНИЯ

(I20—25)ИШЕМИЧЕСКАЯ

БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

I25Хроническаяишемическая

болезнь сердца

I25.0Атеросклеротическая сердечно-
сосудистая болезнь, так описанная
I25.1Атеросклеротическая болезнь сердца
I25.2Перенесенный в прошлом инфаркт
миокарда
I25.3Аневризма сердца
I25.4Аневризма коронарной артерии
I25.5Ишемическая кардиомиопатия
I25.6Бессимптомная ишемия миокарда
I25.8Другие формы ишемической
болезни сердца
I25.9Хроническая ишемическая болезнь
сердца, неуточненная
(I00—I99) КЛАСС IX.БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ

КРОВООБРАЩЕНИЯ

(I20—25)ИШЕМИЧЕСКАЯ

БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

I20 Стенокардия
[грудная жаба]
I20.0Нестабильная стенокардия
I20.1Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
I20.8Другие формы стенокардии
I20.9Стенокардия неуточненная

В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. Для статистических нужд в здравоохранении используют МКБ-10.

2.5. Формы хронической ИБС

2.5.1. Стенокардия напряжения;

Симптомы

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (все 3 признака):

  1. боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2—5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения».
  2. Вышеописанная боль возникает во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки;
  3. Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.

Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.

Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.

Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.

Признаки атипичной (возможной) стенокардии

Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые 2 из 3 вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.

Неангинозные (нестенокардитические) болевые ощущения в грудной клетке

  1. Боли локализуются справа и слева от грудины;
  2. Боли носят локальный, «точечный» характер;
  3. После возникновения боли продолжаются более 30 минут (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными или «внезапно прокалывающими»;
  4. Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа, при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха;
  5. Боли не изменяются после приема нитроглицерина;
  6. Боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.

2.5.1.1. Функциональные классы стенокардии

В ходе расспроса, в зависимости от переносимой физической нагрузки различают 4 функциональных класса стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества):

Таблица 2. «Функциональные классы стенокардии»

ФК IФК IIФК IIIФК IV
«Латентная» стенокардия. Приступы возникают лишь при экстремальном напряженииПриступы стенокардии возникают при обычной нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (более 1—2 пролетов), после обильной еды, сильных стрессовПриступы стенкардии резко ограничивают физическую активность — возникают при незначительной нагрузке: ходьбе в среднем темпе

Источник: https://medi.ru/info/230/

Ваше Давление
Добавить комментарий