Клинические рекомендации по пароксизмальной тахикардии

Рекомендации ESC 2019 по ведению пациентов с суправентрикулярными тахикардиями: обзор изменений

Клинические рекомендации по пароксизмальной тахикардии

Представленные на Европейском конгрессе кардиологов в августе этого года рекомендации по ведению пациентов с суправентрикулярными тахикардиями стали лишь второй редакцией документа с момента их выхода в 2003 г. Необычно большой промежуток времени, прошедший до первого обновления документа, обусловлен крайне малым количеством рандомизированных клинических исследований в этой области.

Рекомендации посвящены диагностике и лечению тахикардий (частота сокращения предсердий > 100 в минуту), в механизм развития которых вовлечены ткани пучка Гиса и любые структуры, расположенные «выше» него, за исключением фибрилляции предсердий, подходы к диагностике и лечению которой обсуждаются в отдельном документе.          

С 2003 г. руководство претерпело существенные изменения, коснувшиеся как медикаментозной терапии, так и интервенционных способов лечения аритмий. Так, появились и принципиально новые разделы, посвященные ведению особых групп пациентов.

Ими стали: суправентрикулярные тахикардии у взрослых пациентов с врожденными пороками сердца, суправентрикулярные тахикардии у беременных, кардиомиопатия, индуцированная тахикардией, суправентрикулярные тахикардии у спортсменов, суправентрикулярные тахикардии и ограничения по вождению.

Теперь для пациентов с синусовой тахикардией после исключения обратимых причин в случае наличия симптомов рекомендована терапия ивабрадином или его комбинацией с бета-адреноблокаторами, при этом блокаторы кальциевых каналов и катетерная аблация вообще не упоминаются в этом разделе. Однако ни ивабрадин, ни бета-адреноблокаторы, а также другие лекарственные препараты не рекомендованы (IIb) при стартовой терапии синдрома постуральной ортостатической тахикардии. А позиция по употреблению соли и жидкости при этом синдроме изменила свой класс с IIa на IIb.

Учитывая развитие катетерных методов диагностики и лечения аритмий, связанных с дополнительными проводящими путями, электрофизиологическое исследование с целью стратификации риска показано даже бессимптомным пациентам с наличием на ЭКГ предвозбуждения желудочков (дельта волны). Для спортсменов рекомендация получила класс I, тогда как для остальных пациентов – IIa. Катетерная аблация у таких пациентов рекомендована (класс I) в случае наличия признаков высокого риска.

Для острого лечения тахикардий с узким комплексом QRS при стабильной гемодинамике в отсутствие точного диагноза после выполнения вагусных маневров помимо верапамила и дилтиазема теперь можно использовать бета-адреноблокаторы – все эти группы препаратов имеют класс рекомендации IIa, тогда как амиодарон и дигоксин вообще не упомянуты.

Согласно новому документу, амиодарон не следует использовать (класс IIb) и при терапии тахикардии с широким комплексом QRS в случае стабильной гемодинамики и в отсутствие точного диагноза.

Для терапии фокальной предсердной тахикардии в остром периоде после попытки купирования аденозином предлагается использовать блокаторы кальциевых каналов или бета-адреноблокаторы (класс IIa), амиодарон же получил класс IIb и при этом варианте суправентрикулярной аритмии.

Подобное понижение позиций амиодарона связано с проаритмогенным потенциалом препарата и наличием более безопасных лекарственных средств для большинства обсуждающихся клинических ситуаций. Особенно подчеркивается, что амиодарон не следует использовать (класс III) при терапии фибрилляции предсердий в сочетании с наличием синдрома предвозбуждения желудочков.

Основным методом лечения при симптомных или АВ-узловых и АВ-реципрокных тахикардиях, а также в случае признаков высокого риска, связанных с наличием дополнительного проводящего пути, является катетерная аблация (класс I). Катетерная аблация теперь рекомендована (класс IIa) и бессимптомным пациентам в случае наличия предвозбуждения и дисфункции левого желудочка из-за электрической диссоциации.

В новом разделе, посвященном диагностике и лечению индуцированной тахикардией кардиомиопатии, подчеркивается, что такая кардиомиопатия является одной из немногих обратимых причин сердечной недостаточности и выраженной дилатации полостей сердца. Основным методом лечения кардиомиопатии является катетерная аблация (класс I), а в случае невозможности ее выполнения или неэффективности – бета-адреноблокаторы (класс I).

Интересно, что в разделе, посвященном трепетанию предсердий отмечается, что риск тромбоэмболических осложнений при наличии изолированного трепетания без фибрилляции, вероятно ниже, чем при последней.

Подчеркивается, что в случае наличия их сочетания решение о принятии решения о назначении антикоагулянтной терапии не должно отличаться для такового в случае наличия только фибрилляции предсердий, однако при изолированном трепетании предсердий четкие критерии старта терапии не обозначены.

Более подробно с текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте Европейского общества кардиологов: www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Supraventricular-Tachycardia

Источники:

1.      BrugadaJ, KatritsisD, ArbeloE, ArribasF, BaxJ, Blomstrom-LundqvistC, etal. EurHeartJ. 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467. [Epub ahead of print].

Источник: https://internist.ru/publications/detail/rekomendatsii-esc-2019-po-vedeniyu-patsientov-s-supraventrikulyarnymi-takhikardiyami-obzor-izmeneniy/

Пароксизмальная тахикардия. неотложная помощь, лечение, клинические рекомендации – Ваш доктор

Клинические рекомендации по пароксизмальной тахикардии

Тактика оказания неотложной медицинской помощи при пароксизме суправентрикулярной тахикардии (ПСВТ) определяется стабильностью гемодинамики пациента. Падение артериального давления (АД) с развитием синкопального состояния, приступ сердечной астмы, отек легких, развитие тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии являются показаниями для немедленной электроимпульсной терапии.

При относительно стабильной гемодинамике выбор лекарственного препарата зависит от электрокардиографической картины (рис. 1).

Тахикардия с «узкими» комплексами QRS (QRS неизмененной формы не более 0,1 с) купируется введением антагониста кальция верапамила (изоптина), удлиняющего рефрактерный период в атриовентрикулярном узле.

Препарат вводится в/в болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии.

К побочным эффектам верапамила относятся: брадикардия (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счет подавления автоматизма синусового узла); AV-блокада (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящая желудочковая экстрасистолия (купируется самостоятельно); артериальная гипотензия вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении); нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счет отрицательного инотропного действия); отек легких. Со стороны ЦНС отмечаются головокружение, головная боль, нервозность, заторможенность, покраснение лица, периферические отеки, чувство нехватки воздуха, одышка, аллергические реакции.

Верапамил следует применять только при нарушениях ритма с «узким» комплексом QRS.

При «широком» комплексе QRS и подозрении на синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW) препарат противопоказан, так как он укорачивает рефрактерный период дополнительных путей проведения и может вызвать увеличение ЧСС и фибрилляцию желудочков.

Диагностика синдрома WPW возможна при соответствующих анамнестических указаниях и/или при оценке предыдущих ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 с, комплекс QRS расширен, определяется дельта-волна). Другими противопоказаниями к применению верапамила являются:

  • абсолютные: выраженная брадикардия, синдром слабости синусового узла, AV-блокада II и III степени, кардиогенный шок, хроническая и острая сердечная недостаточность, повышенная чувствительность к препарату;
  • относительные: брадикардия с ЧСС менее 50 в минуту, AV-блокада I степени, желудочковая тахикардия, артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст.).

Кроме того, верапамил противопоказан пациентам, у которых в течение последних двух часов применялся какой-либо бета-адреноблокатор.

Альтернативой верапамилу может служить прокаинамид (новокаинамид); его можно также использовать в случае неэффективности верапамила, но не ранее чем через 15 мин после введения последнего и при условии сохранения стабильной гемодинамики.

Прокаинамид эффективен при реципрокных тахикардиях у пациентов с синдромом WPW (в тех случаях, когда верапамил противопоказан).

Прокаинамид вводится в/в медленно в дозе 1000 мг в течение 8-10 мин (10 мл 10%-ного раствора, доведенные до 20 мл изотоническим раствором хлорида натрия) с постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ (в случае резкого расширения комплеков QRS введение должно быть остановлено).

В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращается. В связи с возможностью снижения АД при введении прокаинамида больной должен находиться в горизонтальном положении, необходимо также заготовить шприц с 0,1 мг фенилэфрина (мезатона).

К побочным эффектам прокаинамида относятся аритмогенное действие, желудочковые нарушения ритма вследствие удлинения интервала QT, замедление атривентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, артериальная гипотензия, головокружение, слабость, нарушения сознания, депрессия, бред, галлюцинации, аллергические реакции.

Противопоказания к применению прокаинамида — артериальная гипотензия, кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность, синоатриальная и AV-блокады II и III степени, внутрижелудочковые нарушения проводимости, удлинение интервала QТ и указания на эпизоды «пируэтной» тахикардии в анамнезе, выраженная почечная недостаточность, системная красная волчанка, повышенная чувствительность к препарату. Токсический эффект новокаинамида устраняется в/в струйным введением 100 мл 5%-ного раствора натрия гидрокарбоната.

Возможно также использование бета-адреноблокаторов (пропранолола) и сердечных гликозидов (дигоксина), но их эффективность при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии составляет только 40-55%.

Если больному уже введен верапамил, то пропранолол (обзидан, анаприлин) можно использовать не ранее чем через 30 мин сублингвально в дозе 10-20 мг. Препарат противопоказан при артериальной гипотензии и синдроме бронхиальной обструкции.

В/в введение пропранолола в дозе до 0,15 мг/кг со скоростью не более 1 мг/мин желательно осуществлять под контролем ЭКГ-монитора в условиях кардиоблока.

Пропранолол высокоэффективен при пароксизмальной тахикардии, обусловленной кругом «повторного входа» (re-entry) в синусовом или атриовентрикулярном узле; при других вариантах тахикардии его применение позволяет снизить ЧСС. Дигоксин в начальной дозе 0,25-0,5 мг эффективен при узловой реципрокной тахикардии, в остальных случаях он только уменьшает ЧСС. Дигоксин не показан при синдроме WPW по тем же причинам, что и верапамил.

Терапию пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии в условиях специализированного кардиореанимобиля и в стационаре возможно проводить путем в/в введения АТФ (или аденозина), прерывающей круг «повторного входа»: 10 мг (1 мл 1%-ного раствора) АТФ вводят в/в в течение 5-10 с, при отсутствии эффекта через 2-3 мин повторно вводят еще 20 мг (2 мл 1%-ного раствора). При использовании аденозина (аденокора) начальная доза составляет 3 мг (1 мл). Эффективность препарата при этом виде нарушений ритма составляет 90-100%. Как правило, удается купировать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение 20-40 с после введения АТФ.

Введение аденозина в/в позволяет также дифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 и суправентрикулярную тахикардию; угнетение AV-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания, однако ритм при этом не восстанавливается.

Противопоказаниями к применению препарата являются AV-блокада II и III степени, синдром слабости синусового узла (при отсутствии искусственного водителя ритма), повышенная чувствительность к аденозину. Также следует учитывать, что введение АТФ или аденозина может спровоцировать приступ у больных бронхиальной астмой.

Необходимо принимать во внимание, что внутривенное введение болюса аденозина (АТФ) при суправентрикулярных пароксизмах примерно в 50% случаев приводит к 5-15-секундной асистолии, а в 0,2-3% случаев асистолия может затягиваться более чем на 15 с, что может потребовать нанесения прекордиального удара и даже проведения непрямого массажа сердца (требуется всего несколько массажных движений). Из-за риска развития подобных осложнений применение аденозина (АТФ) допустимо только в условиях специализированного реанимобиля или в стационаре.

https://www.lvrach.ru/2002/03/4529295/

Скачать стандарт оказания медицинской помощи: 

  • НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ И ТРЕПЕТАНИИ ПРЕДСЕРДИЙ
  • НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ
  • НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ БРАДИАРИТМИЯХ, БРАДИКАРДИИ
  • НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АРИТМИЯХ

Желудочковая тахикардия – протокол оказания помощи на этапе СМП

I47.2      Желудочковая тахикардия

Основные клинические симптомы

Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЖТ)

Чаще на фоне грубых хронических изменений в миокарде (постинфарктный кардиосклероз, ревматизм и др.) или как осложнение острого инфаркта миокарда. Может встречаться на фоне интоксикации сердечными гликозидами, синдроме удлиненного интервала QT (двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия).

  • Как правило — артериальная гипотензия;
  • При аускультации сердца – пушечный тон;
  • ЭКГ: ритмичные, расширенные (> 0,12 сек.) и деформированные желудочковые комплексы с частотой 120-180 в минуту, сцепленные или комбинированные сокращения, предсердно-желудочковая диссоциация;

Для дифференциальной диагностики с суправентрикулярными тахикардиями с абберантными комплексами QRS – медикаментозные пробы (АТФ или Лидокаин).

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  4. Мониторирование электрокардиографических данных;
  5. Пульсоксиметрия;
  6. Термометрия общая.

При нестабильной гемодинамике:

Для врачей анестезиологов- реаниматологов:

  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Пароксизмальная желудочковая тахикардия со стабильной гемодинамикой и отсутствием клинических проявлений отека легких:

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры;
  4. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
  • Амиодарон (Кордарон) — 5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно за 3 минуты, (максимально 300 мг);

При купировании ЖТ:

  • Амиодарон (Кордарон) — 150 мг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 1 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

II вариант:

  • Лидокаин – 1,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (до 120 мг) +
  • Лидокаин – 1,5 мг/кг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

При отсутствии эффекта:

Для врачей кардиологов и врачей реаниматологов:

  • ЭИТ: энергия начального разряда – 200 Дж (монофазный разряд), 120-150 Дж (бифазный разряд), с предварительной анальгезией и седацией (Наркотический анальгетик в/в (внутрикостно) или Кетамин в/в (внутрикостно) + Диазепам в/в (внутрикостно);
  1. При полиморфной желудочковой тахикардии (по типу пируэт):
  • Магния сульфат — 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

При отсутствии эффекта через 10 минут:

  • Магния сульфат — 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

При отсутствии эффекта:

Для врачей кардиологов и врачей реаниматологов:

  • ЭИТ: энергия начального разряда – 200 Дж (монофазный разряд), 120-150 Дж (бифазный разряд), с предварительной анальгезией и седацией (Наркотический анальгетик в/в (внутрикостно) или Кетамин в/в (внутрикостно) + Диазепам в/в (внутрикостно);
  1. Дополнительный объем лечебных мероприятий по основному заболеванию;
  2. Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).

Пароксизмальная желудочковая тахикардия с нестабильной гемодинамикой или при наличии клинических проявлений отека легких:

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное или противошоковое положение;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры, при наличии влажных хрипов в легких: с парами спирта;
  4. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
  1. При отсутствии клинических проявлений отека легких:
  • Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Для врачей кардиологов и врачей реаниматологов:
  • ЭИТ: энергия начального разряда – 200 Дж (монофазный разряд), 120-150 Дж (бифазный разряд), с предварительной анальгезией и седацией (Наркотический анальгетик в/в (внутрикостно) или, при отсутствии клинических проявлений отека легких Кетамин в/в (внутрикостно) + Диазепам в/в (внутрикостно);

При отсутствии эффекта:

  • ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд);

При отсутствии эффекта:

  • ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд);

При отсутствии эффекта от трехкратной ЭИТ:

  • Медикаментозная дефибрилляция + ЭИТ,

I вариант:

  • Амиодарон (Кордарон) – 300 мг в/в (внутрикостно) (внутрикостно) болюсом медленно + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд) + каждые 2 минуты: ЭИТ — 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазныйразряд);

ч/з 15 минут повторно:

  • Амиодарон (Кордарон) — 150 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд), + каждые 2 минуты – ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд);

При купировании ЖТ:

  • Амиодарон (Кордарон) — 150 мг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 1 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

II вариант:

  • Лидокаин — 1,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + ЭИТ — 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд) +
  • Лидокаин -1,5 мг/кг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/мин. + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд) – каждые 2 минуты до эффекта,

При купировании ЖТ:

  • Лидокаин -1,5 мг/кг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

Источник: https://14gkb.ru/paroksizmal-naya-tahikardiya-neotlozhnaya-pomosch-lechenie-klinicheskie-rekomendacii/

Ваше Давление
Добавить комментарий