Сосудистый пучок в норме

Границы сердца и сосудистого пучка – перкуссия сердца – БГМУ

Сосудистый пучок в норме

(46 2,22 из 5)
Загрузка…

Перкуссия – основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце – мышечный орган.

Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца.

Перкуссия – основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце – мышечный орган.

Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца.

Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца и образована правым желудочком.

Порядок проведения перкуссии сердца

Сначала определяют границы относительной тупости сердца, конфигурации сердца и измеряют его поперечный размер, затем – границы абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка и его размеры.

Общие правила перкуссии сердца

(1) положение больного – сидя или стоя, у тяжелых больных – лежа; (2) применяется посредственная пальце-пальцевая перкуссия; (3) сила перкуторного удара при перкуссии границ относительной тупости – тихая, абсолютной тупости – тишайшая; (4) перкутируют от ясного легочного звука до притупленного при определении границ относительной тупости, и от ясного легочного звука до тупого при определении границ абсолютной тупости; (5) при получении изменения перкуторного звука границу отмечают по наружному (обращенному к легким) краю пальца-плессиметра;

(6) палец-плессиметр устанавливается параллельно искомым границам.

Определение границ относительной тупости сердца

Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца.

При определении относительной тупости сердца сначала определяют правую границу, предварительно определив нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии.

Затем поднимаются на одно межреберье выше (IV) и перкутируют от средне-ключичной линии по направлению к сердцу до перехода ясного легочного звука в притупленный, при этом палец-плессиметр располагается вертикально.

В норме правая граница находится по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него в 4-м межреберье.

Левая граница относительной тупости сердца определяется в том межреберье, где предварительно пальпируется верхушечный толчок. При этом палец-плессиметр располагают вертикально кнаружи от верхушечного толчка и перемещают кнутри.

Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной линии вправо.

В норме граница относительной тупости сердца располагается в 5-м межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

При определении верхней границы относительной тупости сердца перкуссия проводится слева от ключицы вниз между стернальной и парастернальной линиями, палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе. В норме верхняя граница располагается на III ребре.

Определив границы относительной тупости сердца, измеряют его поперечный размер. Для этого линейкой измеряют расстояние от крайних точек относительной тупости сердца до передней срединной линии.

В норме расстояние от
правой границы относительной тупости (4-е межреберье) до передней срединной линии равно 3-4 см, от левой (5-е межреберье) – 8-9 см, сумма этих величин составляет поперечный размер сердца (11-13 см).

границы сердцаотносительная тупостьабсолютная тупость
правая4 межреберье по правому краю грудины4 межреберье по левому краю грудины
верхняя3 ребро слева4 ребро слева
левая5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней

Определение границ абсолютной тупости сердца

Правую границу абсолютной тупости определяют, установив палец-плессиметр вертикально в IV межреберье кнаружи от границы относительной тупости и передвигая его влево до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию). В норме она расположена по левому краю грудины.Левая граница абсолютной тупости определяется по V межреберью.

Палец-плессиметр устанавливают несколько кнаружи от левой границы относительной тупости, перемещают его кнутри до появления тупого звука. В норме левая граница абсолютной тупости расположена на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней.

Для определения верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр располагают кнаружи от верхней границы относительной тупости, передвигая его вниз между стернальной и парастернальной линиями. В норме она располагается на 4-м ребре.Увеличение абсолютной тупости сердца у здоровых людей наблюдается при высоком стоянии диафрагмы.

В момент глубокого выдоха, при наклонах верхней части туловища вперед происходит смещение кнаружи передних краев легких, что увеличивает площадь абсолютной тупости сердца. Такие изменения, как пневмосклероз, обтурационный ателектаз, спаечный процесс приводят к увеличеню абсолютной тупости сердца за счет смещения ее границ в сторону поражения.

При наличии в плевральной полости жидкости или газа границы абсолютной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную поражению. Увеличение границ абсолютной тупости сердца также может быть обусловлено за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка.

Уменьшение абсолютной тупости сердца в физиологических условиях выявляется при глубоком вдохе. К экстракардиальным причинам можно отнести эмфизему легких, приступ бронхиальной астмы, низкое стояние диафрагмы (спланхноптоз).

Определение границ сосудистого пучка

Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева – легочная артерия.Границы сосудистого пучка определяются во 2-м межреберье тихой перкуссией.

Палец-плессиметр ставят во второе межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости, тихо перкутируя, постепенно передвигают его к грудине до появления притупленного звука. Границу отмечают по стороне пальца, обращенной к ясному звуку.

Таким же образом производят перкуссию слева. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 6 см.

Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения, увеличении вилочковой железы. Увеличение тупости во II межреберье вправо имеет место при расширении аорты, влево – при расширении легочной артерии.

Источник: http://bgmy.ru/4795-granicy-serdca-i-sosudistogo-puchka-perkussiya-serdca.html

Определение размеров сердца и сосудистого пучка

Сосудистый пучок в норме

    • Поперечник сердца: под поперечником сердца понимают сумму перпендикуляров, опущенных от передней срединной линии до наиболее удаленных точек правой и левой границ относительной тупости сердца. У здоровых он равняется 11 – 13 см.
    • Длинник сердца – анатомическая ось сердца, – расстояние от правого сосудисто-сердечного угла, который в норме находится в 3 межреберье у правого края грудины до самой отдаленной точки левого контура или до левой границы относительной тупости сердца на уровне 5 межереберья. У здоровых людей он составляет 13 – 15 см.
    • Высота сердца – расстояние от верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок). Так как определить его невозможно из-за прилегающей печени и желудка, практически считают, что второй отрезок равен одной трети первого, а сумма обоих отрезков в норме составляет в среднем 9.5 см.
    • Ширина сердца – сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый – из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца в верхнюю границу относительной тупости сердца и второй – из точки печеночно-сердечного угла, образованного правой границей относительной тупости сердца и печенью. В норме ширина сердца равна 10-10.6 см.
    • Ширина сосудистого пучка определяется во 2 межреберье, в норме 5 – 6 см.

Аускультация сердца.


Выслушивание сердца проводится в 5 классический точках в определенной последовательности: верхушка (митральный клапан), 2 межереберье справа у грудины (аорта), 2 межереберье слева у грудины (легочная артерия), над основанием мечевидного отростка (трехстворчатый клапан) и в 3 межреберье слева от грудины – точка Боткина (аорта).

В каждой выслушиваемой точке дается характеристика 1 и 2 тонов, их сила, тембр, наличие расщепления или раздвоения тонов, трехчленный ритм, ритм “перепела” и “галопа”. Определяется ритм сердца и число сердечных сокращений. При наличии сердечных шумов определяют их отношение к фазам сердечной деятельности (систолическая, диастолическая), характер, силу и продолжительность шума, место наибольшего звучания, пути распространения или иррадиации. В этих случаях необходимо провести аускультацию в различных положениях больного: вертикальном, горизонтальном (на спине и левом боку), а также после дозированной физической нагрузке, что необходимо для дифференциации органических и функциональных шумов. Если определяется шум терния перикарда, то указать место, где он выслушивается.

Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра.
Проводится осмoтр и пальпация аорты в области яремной вырезки, осмoтр переднее-боковой поверхности шеи: пульсация сонных артерий, набухание и видимая пульсация шейных вен, определяется венный пульс (положительный или отрицательный).

Исследование артериального пульса.
Обычно пульс исследуют на лучевой артерии. Дается подробная характеристика свойств пульса:

    • одинаковость пульса на обеих руках по наполнению и времени появления пульсовых волн (в норме пульс одинаков по этим свойствам, в патологии может быть различным как по наполнению, так и по синхронности)
    • частота у здорового человека в покое составляет от 60 до 90 в минуту, может быть частым и редким;
    • наполнения (среднего наполнения, полный, пустой)
    • напряжение (среднего напряжения, твердый, мягкий)
    • величина (по величине пульс может быть средним, большим и малым)
    • форма (различают быстрый или скачущий пульс и медленный)
    • ритм (правильный и неправильный или нерегулярный, аритмичный), дефицит пульса (различие между частотой сердечных сокращений и числом пульсовых волн за минуту, бывает при аритмиях)
    • характер сосудистой стенки (эластичная и равномерная или уплотненная, четкообразная, извитая)

Так же необходимо исследовать пульс на височной артерии и артериях нижних конечностей (задняя большеберцовая, артерия тыла стопы). Определяют капиллярный пульс (в норме отрицательный).

Измеряют артериальной давление на обеих руках (максимальное и минимальное в мм РТ.ст.), при наличии артериальной гипертензии измеряют артериальное давление на обоих нижних конечностях.

  • Органы пищеварения и брюшной полости

Осмотр полости рта: зубы, десна, язык, углы губ, глотка и миндалины.

Осмoтр живота. Конфигурация (уплощенный, втянутый, увеличенный, “лягушачий” – увеличение только в отлогих местах и пр.). Метеоризм, ассиметрия. Участие живота в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника. Наличие расширенных подкожных вен. Грыжи, расхождение прямых мышц.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско проводится методически, по всей поверхности, с учетом топографических областей:

    • собственно эпигастральная
    • правое подреберье
    • левое подреберье
    • околопупочная
    • правый фланк
    • левый фланк
    • надлобковая
    • правая подвздошная
    • левая подвздошная

Определяется: болезненность и ее локализация, болевые точки, состояние мышц (симтом “мышечной защиты”, симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга. Определить состояние “слабых мест” (пупочное кольцо, белую линию живота и паховые кольца, симптом флюктуации).

Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация кишечнкиа и желудка по Образцорву-Стражеско и Василенко.


Исследуют сигмовидную, слепую, поперечно-ободоную (после опеределения большой кривизны желудка методами пальпации, сукуссии, аускультаторной перкуссии и аффрикции), восходящей и нисходящий отделы толстой кишки, определяют болезненность, консистенцию, диаметр, подвижность, урчание.

Пальпация желудка: большой и малой кривизны тела и выходного (пилорического) отдела; определяют контуры, подвижность, плотность, плеск.

Пальпация поджелудочной железы по Грогу.

Перкуссия живота: симптом Менделя, наличие свободной жидкости (асцит).

Аускультация живота: выслушивают перистальтику кишечника, шум трения брюшины.

Исследование печени.
Вначале производят осмотр области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области. Отмечают наличие ограниченного или диффузного выбухания в этой области, расширение кожных вен и анастомозов, кровоизлияния, сосудистые “звездочки”.

Перкуссияпечени. У здоровых людей верхняя граница печени находится на уровне 5-го ребра, в частности по правой окологрудинной, средне-ключичной и передней подмышечной впадине.

Нижняя границы печени расположена: по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге – на уровне 7–8 ребер.

Пальпацияпечени.
Производится из правой передней подмышечной, срединно-ключичной и предней срединной линиям, по методу Образцова-Стражеско.

При пальпации нижнего края необходимо дать характеристику: край печени острый или закругленный, ровный или фестончатый, мягкий или плотный.

При пальпации передней поверхности печени отмечают ее консистенцию, бугристость, болезненность, пульсацию. При наличии асцита определяют симптом “льдинки”.

После пальпации печени и уточнении нижней границы определяют размеры печени по Курлову. Различають три размера:

    1. Первый размер между верхней и нижней границами печени по правой срединно-ключичной линии, у здорового человека он равен 9 +\- 1-2 см.
    2. Второй размер печени – расстояние между верхней и нижней границами по передней срединной линии, у здорового он равен 8 +\- 1-2 см
    3. Третий размер (косой размер) печени соответствует нижней границе печени по левой реберной дуге. У здорового он равен 7 +\- 1-2 см

Исследование желчного пузыря.
При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье, нужно установить, нет ли в фазе выдоха выпячивания или фиксации этой области, а также каких-либо других изменений.

Поверхностной пальпацией этой области исследуют резистентность и болезненность передней стенки живота. Глубокой пальпацией можно определить увеличение желчного пузыря и болезненность, он прощупывается в виде округлого эластичного или более плотного образования.

Симптом Курвуазье, симптом Ортнера.

Исследoвание селезенки.
При осмoтре подреберья в облaсти проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье иногда можно отметить выбухание за счет увеличения этого органа.

Перкуссия селезенки.
Является ориентировочным методом исследования величины органа, определяют длинник и поперечник, длинник селезенки по ходу 10 ребра, поперечник – по перпендикуляру к середине найденного длинника.

Пальпация селезенки проводится при горизонтальном положение больного на спине и, кроме того, на правом боку. Определяют консистенцию прощупываемого края, вырезку, бугристость, болезненность.

После пальпаторного исследования определяют размеры селезнки по Курлову-Кассирскому. Целым числом обозначают край, выходящий из подреберья (в см), в числители – поперечный размер, в знаменателе – длину селезенки.

Средние размеры селезенки у здоровых: длинник от 6 до 8 см, поперечник от 4 до 6 см.

Осмотр области поясницы.
Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определяют степень смещения, а также поверхность, консистенцию и болезненность почек.

Определение болевых точек (верхне- и нижне-мочеточниковых). Болезненность при поколачивании поясничной области справа и слева (симптом Пастернацкого). После этого выполняют перкуссию и пальпацию мочевого пузыря.

Аускультацию почечных артерий для выявления стеноза.

  • Исследование нервно-психической системы.
    • Сознание
    • Интеллект нормальный, ослабленный
    • Память
    • Сон
    • Речь и ее расстройства.
    • Двигательная сфера: координация движений, походка, судороги, праличи
    • Рефлексы: реакция зрачков на свет, корнеальные, глоточные
    • Дермографизм
    • Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц
  • Эндокринная система.
    • Величина, консистенция, поверхность щитовидной железы.
    • Наличие глазных симптомов (экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага).
    • Выраженность вторичных половых признаков.
    • Изменение головы и конечностей при акромегалии.
    • Особенности ожирения, “стрии”.
    • Пигментация кожных покровов в связи с надпочечниковой недостаточностью

Основной Сопутствующий

Осложнений

Согласно национальным клиническим рекомендациям и стандартам качества оказания медицинской помощи

Режим, диета, лечебные назначения согласно национальным клиническим рекомендациям и стандартам качества оказания медицинской помощи

Лечение. 1. Режим; 2. Диета; 4. Медикаментозное лечение: 4.1. Этиотропное; 4.2. Патогенетическое ; 4.3. Симптоматическое; 4.4. Общеукрепляющее . 5. Физиотерапия; 6. Лечебная физкультура и массаж; 7. Санаторно-курортное лечение; 8. Оперативное лечение;

9. Диспансерное наблюдение и противорецидивная терапия.

При описании лечения описываются, разовые и суточные дозы, продолжительность курса лечения, побочные действия препарата, противопоказания к их применению, выписываются рецепты.
Далее описывают методику физиотерапевтического лечения при данном заболевании, механизм действия физиотерапевтических процедур, методику применения, показания и противопоказания к их назначению.

Окончательный диагноз и его обоснование

Методика обоснования диагноза.
При обосновании клинического диагноза необходимо провести следующие три этапа диагностического процесса

  1. выписать все обнаруженные у больного при опросе, объективном, лабораторном и инструментальном обследовании признаки поражения обследованных органов и систем. Отдельные симптомы должны быть описаны подробно, например, боли с указанием локализации, характера, силы, иррадиации, длительности, влияния патогенетической терапии. Одышка с оценкой интенсивности, времени появления, ее виды. В заключении указать, какие системы поражены.
  2. Основываясь на наиболее информативных клинических симптомах, сгруппировать их в синдромы и первичные диагнозы. Например, стенокардия, сердечная недостаточность, холецисит.
  3. свести первичные синдромы в диагнозы, в нозологический диагноз и дать его формулровку с выделением:
    • диагноза основного забоелвания
    • диагноза сопутствующего заболевания
    • диагноза осложнений

При переходе от синдромов к нозологическому диагнозу учитываются жалобы, особенности анамнеза, выявленные синдромы, а также результаты дополнительного исследования (лабораторного, инструментального, рентгенологического и пр.)

Источник: https://studopedia.su/2_18265_opredelenie-razmerov-serdtsa-i-sosudistogo-puchka.html

CCC: определение границ сердца и ширины сосудистого пучка

Сосудистый пучок в норме

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

При исследовании сердечно-сосудистой системы перкуссией определяют границы сердца и ширину сосудистого пучка.

Сердце большей своей частью находится в левой половине грудной клетки и схематично может быть представлено в виде косо расположенного конуса, вершина которого соответствует верхушке сердца и направлена вниз и влево, а основание обращено кверху. Соответственно, выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца, которые в этой последовательности и определяют.

Сердечная мышца и вмещаемая ею кровь являются безвоздушными малоупругими средами. Поэтому над участком передней грудной стенки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкуссии возникает тупой звук (абсолютная сердечная тупость).

Окружающие сердце с обеих сторон и сверху легкие, напротив, являются содержащими воздух упругими средами и издают при перкуссии ясный легочный звук.

Справа и сверху сердце частично прикрыто тонкими краями легких, поэтому при перкуссии здесь возникает притупленный перкуторный звук, являющийся как бы переходным между ясным легочным звуком и звуком абсолютной сердечной тупости. Такой звук получил название относительнойсердечной тупости.

Таким образом, при определении правой и верхней границ сердца вначале ясный легочный звук переходит в звук относительной сердечной тупости (граница относительной сердечной тупости), а он, в свою очередь, переходит в звук абсолютной сердечной тупости (граница абсолютной сердечной тупости).

Границы относительной сердечной тупости соответствуют истинным границам сердца.

Слева сердце не прикрыто легким, поэтому ясный легочный звук сразу переходит в звук абсолютной сердечной тупости. Область абсолютной сердечной тупости образована, главным образом, прилегающим непосредственно к передней грудной стенке правым желудочком. Лишь узкая полоска абсолютной тупости по левому контуру сердца образована левым желудочком.

Линии, по которым определяют размеры сердца, выбраны таким образом, что расширение каждой из перкуторных границ отражает увеличение определенных камер сердца: правой границы — правого желудочка; верхней — левого предсердия; левой — левого желудочка. Увеличение размеров правого предсердия перкуторный метод выявить не позволяет.

https://www.youtube.com/watch?v=FWKC0t4qKgc

Снизу к сердцу прилежит “полулунное пространство” Траубе, которое справа ограничено левым краем печени, слева — селезенкой и снизу — левой реберной дугой. В проекции этого пространства находится воздушный “пузырь” желудка, поэтому при перкуссии образуется тимпанический звук.

В соответствии с правилами топографической перкуссии при определении границ сердца палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и перкутируют в направлении от ясного звука к тупому, т.е.

от легких к сердцу. Для определения границ относительной сердечной тупости применяют перкуторные удары средней силы, а при определении границ абсолютной сердечной тупости — тихие перкуторные удары.

Перкуссию лучше проводить при вертикальном положении больного или в положении сидя с опущенными ногами. Дыхание больного должно быть неглубоким и ровным.

Найденную перкуторную границу фиксируют пальцем-плессиметром и определяют ее координаты на грудной клетке: правой границы — пальпацией краев грудины; верхней — подсчетом ребер; левой — измерением расстояния до левой срединно-ключичной линии.

При этом следует помнить, что перкуторная граница соответствует краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону более ясного звука.

Определение границ сердца

Правую границу сердца обычно определяют на уровне IV межреберья. Однако необходимо предварительно убедиться, что уровень определения правой границы сердца лежит в достаточно широкой зоне ясного легочного звука. Для этого вначале находят нижнюю перкуторную границу правого легкого по срединно-ключичной линии.

Палец-плессиметр устанавливают непосредственно под правойключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на правой срединно-ключичной линии (женщину при необходимости просят правой рукой поднять и отвести кнаружи правую молочную железу).

Применяя тихие перкуторные удары, перкутируют вдоль указанной линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 30а). Найденную границу фиксируют пальцем-плессиметром и определяют ее локализацию путем подсчета ребер.

В норме граница лежит на VI ребре и соответствует нижнему краю правого легкого и верхнему краю печени. Желательно границу отметить дермографом, т.к. она понадобится в дальнейшем при определении размеров печени.

Клинический опыт показывает, что расстояние от IV межреберья до VI ребра является достаточным, чтобы плотная печеночная ткань не влияла на точность определения правой границы сердца.

Расширение границы печени вверх наблюдается исключительно редко, поскольку она подвешена в брюшной полости на связках и при увеличении расширяется, главным образом, нижняя граница зоны печеночной тупости.

Более реальными причинами, способными помешать определению правой границы сердца, могут быть правосторонний плевральный выпот или массивное уплотнение правого легкого, поскольку над ними при этом выявляется тупой перкуторный звук. Аналогичные патологические процессы будут препятствовать определению и других сердечных границ.

Для определения правой границы палец-плессиметр устанавливают вдоль правой срединно-ключичной линии так, чтобы его средняя фаланга располагалась в IV межреберье.

Применяя перкуторные удары средней силы, перкутируют на этом уровне по направлению к грудине, смещаякаждой пары ударов палец-плессиметр на расстояние 0,5-1 см и удерживая его в положении, параллельном искомой границе (рис. 30б).

Переход ясного легочного звука в притупленный соответствует правой границе относительной сердечной тупости. В норме она расположена по правому краю грудины.

Далее, применяя уже тихие перкуторные удары, продолжают перкуссию на том же уровне до обнаружения границы перехода притупленного звука в тупой, что соответствует правой границе абсолютной сердечной тупости. В норме она проходит по левому краю грудины.

При выявлении расширения правой границы сердца перкуссию проводят аналогичным образом на уровне V межреберья для установления возможной связи этого феномена с выпотом в полость перикарда.

Верхняя граница сердца определяется по левой окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают непосредственно под левой ключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на указанной линии. Применяя перкуторные удары средней силы, перкутируют вдоль этой линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз (рис. 30в).

Переход ясного легочного звука в притупленный соответствует верхней границе относительной сердечной тупости, которая в норме расположена на III ребре. Затем, используя уже тихие перкуторные удары, продолжают перкутировать вдоль той же линии вниз до появления тупого звука, что соответствует верхней границе абсолютной сердечной тупости.

В норме она находится на IV ребре.

Левая граница сердца определяется на уровне того межреберья, в котором визуально или пальпаторно определяется верхушечный толчок. Если верхушечный толчок отсутствует, то путем подсчета ребер слева от грудины находят V межреберье и проводят перкуссию на этом уровне. Перед проведением перкуссии у женщины врач при необходимости просит ее правой рукой поднять левую молочную железу.

Определять левую границу сердца сложно, т. к. приходится перкутировать по округлой поверхности грудной клетки.

Палец-плессиметр устанавливают продольно вдоль левой передней подмышечной линии таким образом, чтобы, во-первых, его средняя фаланга находилась в межреберье, выбранном в качестве уровня перкуссии, а, во-вторых, сам палец был расположен строго во фронтальной плоскости и плотно прижат к грудной клетке своей ладонной поверхностью и ульнарным краем. Перкутируют на уровне выбранного межреберья по направлению к грудине, нанося тихие перкуторные удары в сагиттальной плоскости, т.е. строго перпендикулярно тыльной поверхности пальца плессиметра. После каждой пары перкуторных ударов смещают палец-плессиметр в медиальном направлении на расстояние 0,5-1 см, сохраняя при этом его продольное положение и удерживая строго во фронтальной плоскости (рис. 30г). Переход ясного легочного звука непосредственно в звук абсолютной сердечной тупости (минуя звук относительно сердечной тупости) свидетельствует об обнаружении левой границы сердца. В норме она расположена на уровне V межреберья на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с локализацией наружного края верхушечного толчка.

Для того, чтобы определить степень подвижности сердца в грудной клетке, целесообразно повторить исследованиеправой и левой границ в положении лежа на спине, а затем на правом и левом боку.

Равномерное расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости вправо свидетельствует о гипертрофии и дилатации правого желудочка, а вверх — о дилатации левого предсердия.

При гипертрофии и дилатации левого желудочка расширяется левая граница сердца. Умеренное расширение левой границы сердца может происходить, кроме того, и при выраженной дилатации правого желудочка.

Одновременное расширение левой и правой границ сердца чаще всего свидетельствует о дилатации обоих желудочков.

При скоплении жидкости в полости перикарда также происходит расширение левой и правой границ сердца, нередко, с исчезновением зоны относительной сердечной тупости справа.

Однако в этом случае наиболее выраженное расширение правой границы сердца определяется не в IV, а в V межреберье.

Кроме того, при значительном выпоте в полость перикарда левая граница сердца иногда не совпадает с верхушечным толчком,а расположена кнаружи от него.

На результаты определения перкуторных границ сердца могут оказывать влияние патологические процессы в системе органов дыхания. Для больных эмфиземой легких характерно равномерное сужение границ зоны абсолютной сердечной тупости или даже полное ее исчезновение.

Рубцовое сморщивание или спадение (ателектаз) участка легочной ткани, прилегающего к тому или иному отделу сердца, напротив, ведет к расширению соответствующей границы абсолютной сердечной тупости. Причем, если эти процессы в одном из легких носят распространенный характер и приводят к смещению средостения, правая и левая границы сердца смещаются в сторону поражения.

При скоплении жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей средостение смещается в здоровую сторону.

В этом случае при перкуссии на стороне, противоположной выпоту или пневмотораксу, отмечается расширение границы сердца, тогда как на стороне поражения определению границы сердца будут мешать перкуторные феномены, вызванные патологическим процессом: тупой звук при плевральном выпоте и тимпанит — при пневмотораксе.

При проведении перкуссии в горизонтальном положении больного границы сердца несколько шире, чем при перкуссии в положении стоя. Более того, в положении лежа на боку правая и левая границы сердца смещаются в соответствующую сторону на 2-3 см.

Отсутствие смещения границ сердца, равно как и смещения верхушечного толчка при перемене положения тела, указывает на наличие спаек перикарда с окружающими тканями. При декстрокардии границы сердца проецируются на правую половину грудной клетки и представляют собой как бы зеркальное отражение уже описанных границ при левостороннем его расположении.

Определяется перкуторно на уровне II межреберья вначале с одной стороны от грудины, а затем — с другой. Палец-плессиметр располагают продольно по срединно-ключичной линии так, чтобы средняя его фаланга лежала во II межреберье.Используя тихие перкуторные удары, перкутируют на этом уровне по направлению к краю грудины, удерживая палец-плессиметр в продольном положении и смещая его после каждой пары ударов на 0,5-1 см до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 31).В норме ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины. Расширение перкуторных границ сосудистого пучка наблюдается, главным образом, при расширении аорты, которая составляет основную его часть.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания Органы брюшной полости Мочеполовая система Определение общего состояния больного Описание объективного статуса в истории болезни

Источник: http://bono-esse.ru/blizzard/Socpom/Metod/metod_4_4.html

Границы относительной и абсолютной тупости сердца. техника определения. диагностическое значение. размеры сердца. длинник, поперечник сердца, ширина сосудистого пучка в норме и при патологии. диагностическое значение

Сосудистый пучок в норме

Нормальная конфигурация сердца: нормальные границы относительной и абсолютной тупости, нормальные длинник и поперечник сердца, талия сердца не изменена, определяются кардиодиафрагмальные углы (особенно правый).

Ширина сердца – сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый – из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца в верхнюю границу относительной тупости сердца и второй – из точки печеночно-сердечного угла.

Поперечник относительной тупости сердца равен 11—13 см. Контуры тупости сердца можно обозначить точками на теле больного, отмечая границы тупости по наметившимся притуплениям. Соединив их, получают контуры относительной тупости.

Диагностическое значение. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Увеличение размера поперечника сосудистого пучка наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.

Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы.

Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье.

Следующий этап исследования – палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука.

Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья.

Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье – это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол.

Верхняя граница сердца. Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра.

В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия.

Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе.

При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии.

Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам.

В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье.

Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку.

В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным.

Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта.

Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления.

Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца.

Измерение размеров сердца.

По М.Г. Курлову: длинник сердца – это расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца. Поперечник сердца – это сумма двух расстояний: правой и левой границ сердца от срединной линии тела. По Я.В.

Плавинского: рост пациента делят на 10 и вычитают 3 см для длинника и 4 см – для поперечника сердца. Граница абсолютной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией.

Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости.

По наружному краю пальца делают отметку. В нормальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по IV ребру. Правую траншу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца.

Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных состояниях она совпадает с левым краем грудины.

Измерение ширины сосудистого пучка. Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия.

Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа.

В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Колебания возможны от 4-4,5 до 6,5-7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента.

Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов

Сохранить в соцсетях:

Похожие публикации:

Источник: https://krasgmu.net/publ/kardiologija/granicy_otnositelnoj_i_absoljutnoj_tuposti_serdca/37-1-0-874

Ваше Давление
Добавить комментарий